Depuis le 1ᵉʳ janvier 2020 et l'entrée en vigueur du dispositif "100 % santé", certaines prothèses auditives sont intégralement remboursées.De quoi attirer les acteurs peu scrupuleux et les escrocs.L'Assurance Maladie intensifie donc les contrôles pour lutter contre les fraudes, comme en Seine-Saint-Denis où s'est rendue une équipe de TF1.
"Donc vous, vous ne portez pas de prothèse auditive ?" Dans le service anti-fraude de l'Assurance Maladie de Bobigny (Seine-Saint-Denis), les agents multiplient les contrôles. Au bout du fil, une assurée vient de recevoir une demande de remboursement de 1.600 euros pour des prothèses auditives. Mais surprise, elle n'en a pas commandé une seule. Manifestement, le vendeur de prothèses qui l'a démarchée illégalement par téléphone a également réalisé une fausse facture.
Depuis le 1ᵉʳ janvier 2021, la Sécurité sociale rembourse à 100% les dispositifs d’audioprothèses, une mesure portée par Emmanuel Macron. En un peu plus de deux ans, ce sont plus de 300.000 personnes qui ont pu se faire appareiller gratuitement. Problème : ce remboursement intégral a occasionné des fraudes à grande échelle, attirant l'arrivée d'acteurs peu scrupuleux et d'escrocs, qui facturent à l'Assurance maladie des prothèses qui n'ont jamais été posées, installent des équipements simples tout en facturant les plus coûteux, ou équipent des gens qui n'en ont pas besoin... Face à ce phénomène, l’Assurance Maladie renforce ses contrôles au niveau national, en complément des initiatives déjà menées localement. Elle va en particulier contrôler 130 société d'audio-prothèses en France pour vérifier leurs pratiques, a-t-elle annoncé ce jeudi lors d'une conférence de presse consacrée à ses efforts de lutte contre la fraude
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Dans le reportage de TF1 en tête de cet article, deux ordonnances suscitent le doute. En bas de l'écran, on peut voir une signature identique pour deux médecins. "On a deux ordonnances du même centre de santé, avec des prescripteurs différents, et celui-là par exemple, il n'exerce pas dans cet établissement", explique une membre de ce service anti-fraude en parcourant attentivement les deux documents.
Ajouter au dossier de remboursement une fausse ordonnance, c'est ce qui est arrivé à Michelle, interrogée par notre équipe. Elle pensait avoir pris rendez-vous chez un ORL. "Je me suis rendue compte que c'était une boutique, j'étais donc un peu étonnée, et on m'a dit 'si, on fait les prothèses avec l'ordonnance'", se souvient-elle. Elle s'apercevra plus tard que l'ordonnance provient d'un médecin de Valencienne qu'elle n'a jamais vu. Michelle a finalement rendu ses appareils et prévenu l'Assurance Maladie.
8 millions d'euros de fraude en Seine-Saint-Denis
Depuis deux ans et demi, ce type de fraude s'est donc multiplié. "Nous faisons face à des réseaux organisés de fraudeurs professionnels, et pour l'année 2023, c'est plus de 8 millions d'euros de fraude en Seine-Saint-Denis sur le sujet des audioprothèses", détaille Aurélie Combas-Richard, directrice générale de la caisse prime d'Assurance Maladie de Seine-Saint-Denis.
Cela concerne près d'une demande de remboursement sur cinq dans ce département. Quatorze plaintes sont en cours de dépôt. Luis Godinho, audioprothésiste, rappelle les règles. En plus d'avoir l'ordonnance d'un médecin, "il faut aller dans un local agréé, ça ne se fait pas à domicile, ça ne se fait pas dans des camions, et ça ne se fait pas en Ehpad", insiste-t-il.
Pour enrayer ce phénomène, le syndicat des audioprothésistes prône la création d'un ordre professionnel, comme il en existe pour les infirmiers ou les kinésithérapeutes. Un phénomène de fraude qui ne s'arrête pas aux prothèses auditives : sur les six premiers mois de l'année, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie a déjà détecté et stoppé l'équivalent de 150 millions d'euros de fraudes. Soit 30% de plus que l'an dernier à la même période.